ménopause

L'andropause. Patrick Leuillet

Si la réalité de la ménopause est incontestable, en revanche bien des spécialistes ont longtemps douté, et certains doutent encore, de l’existence d’un phénomène
masculin équivalent.


Si l’on parle abondamment de la ménopause et de son hormonothérapie qui font l’objet de recherches constantes, même si les données sont parfois contradictoires, à l’opposé on a, jusqu’à une époque récente, moins volontiers parler de l’andropause, comme si, en étant volontiers provocateur, on en faisait une « maladie honteuse », comme si l’andropause signifiait qu’un homme cesse d’être un homme. Cela s’explique sans doute par le fait qu’elle ne marque pas l’arrêt de la fertilité masculine et que tous les hommes ne sont pas concernés.

L’andropause ne se traduit pas par une frontière bien nette, avec un avant et un après, mais plutôt par une baisse partielle, progressive, inconstante et variable selon les individus de la testostéronémie, pouvant être à l’origine chez certains hommes d’un ensemble de signes cliniques divers dont le collectif doit alerter le clinicien en vue d’une prise en charge. Nous y reviendrons. Par ailleurs, il faut être prudent et ne pas étiqueter andropause ce qui est de l’ordre du vieillissement physiologique masculin.

De fait, le terme d’andropause paraît peu adapté. Il ne devrait plus être utilisé (Wagner et Costa, 2013). C’est à Werner en 1939 que l’on doit la première description du « male climactere» et ce n’est qu’en 1952 que le mot « andropause » est apparu dans le dictionnaire de la langue française, repris par Henker en 1977 pour désigner une symptomatologie clinique masculine pendant de la ménopause chez la femme. De nos jours, on parle plutôt de « Partial Androgen Deficiency of theAging Male » (PADAM), et en France le terme de syndrome de déficit en testostérone lié à l’âge (SDT) est préconisé par le comité d’andrologie de l’Association française d’urologie (AFU) (Wagner et Costa, 2013). Autre dénomination courante, le « Déficit androgénique lié à l’âge » ou DALA.

Même si les hommes ne souffrent en effet d’aucun arrêt franc ni de la fertilité, ni de l’activité sexuelle, ni de la sécrétion d’hormones mâles par les testicules, néanmoins de nombreuses recherches démontrent que chez une proportion non négligeable de la population masculine peut survenir, avec l’âge, un déficit de la sécrétion de testostérone qui s’accompagne d’un ensemble de symptômes cliniques variés qui peuvent s’avérer délétères pour la qualité de vie. Ceci dit, la baisse générale et progressive des sécrétions testiculaires constatée par les différents travaux ne s’accompagne pas systématiquement d’un déclin brutal des aptitudes physiques et les valeurs de la testostérone plasmatique restent en général au-dessus des valeurs les plus basses observées chez les jeunes hommes bien-portants (Belaïsch, 2007 ;Bondil, 2008 ; Wagner et Costa, 2013).

De ce fait, on ne peut réellement parler d’« andropause » qu’en présence d’un déficit biologique androgénique associé à des signes cliniques évocateurs, notamment sexuels, et non face à une « presbybiologie sexuelle » isolée qui reste tout à fait compatible chez nombre de sujets âgés avec la poursuite d’une vie sexuelle (Bondil, 2008).

QU’EN EST-IL DU DÉFICIT ANDROGÉNIQUE LIÉ À L’ÂGE ?

Avec l’avancée en âge, dans une société où l’amélioration de l’espérance de vie est particulièrement nette dans les pays développés, on voit apparaître chez certains hommes des symptômes ressemblant à ceux observés en cas d’hypogonadisme. Dès les années 1980, plusieurs études transversales ont démontré une diminution de la testostérone circulante au cours du vieillissement chez l’homme en dehors de tout contexte pathologique. Cette diminution de la testostérone avec l’âge a été confirmée par des études longitudinales au début des années 2000 permettant de mieux cerner l’évolutivité de celle-ci. Cette diminution débute tôt, dès la troisième décennie, avec une décroissance constante, progressive, sans cassure brutale, pendant toute la vie, avec des variations individuelles (Lejeune, 2001). Par ailleurs, cette diminution est d’environ 1 % par an pour le taux de testostérone totale et s’accompagne d’une augmentation de la sécrétion de la protéine de transport, le SHBG, et d’une disparition de son cycle nycthéméral. Le taux de testostérone libre diminue aussi, un peu plus tardivement (vers 35 ans), mais avec une pente un peu plus prononcée de 1,5 % par an (Soustelle et al., 2007 ; Wagner et Costa, 2013).

Cette distinction entre testostérone totale et testostérone libre est importante car la fréquence de l’hypogonadisme de l’homme, dans la population générale, est différenteselon que l’on considère la testostérone totale ou biodisponible. Cette dernière fraction, mesurant la fraction de la testostérone disponible pour les cellules cibles, est seule facilement mesurable, contrairement à la fraction libre dont la mesure relève de méthodes très peu disponibles. Selon une étude de Vermeulen et al. de 1996 (rapportée par Wagner et Costa, 2013), en dosant la testostérone totale, le pourcentage de sujets ayant une valeur inférieure à la normale des jeunes est de 7 % entre 40 et 60 ans, 22 % entre 60 et 80 ans, et atteint 37 % après 80 ans. Selon une étude de Tenover en 1997 (rapportée par Wagner et Costa, 2013), 50 % des hommes de plus de 55 ans pourraient être concernés si l’on se réfère au taux de testostérone biodisponible.

Comme l’attestent de nombreux auteurs, l’hypogonadisme de l’homme vieillissant est donc une réalité. Ceci dit, comme déjà souligné, il n’est pas synonyme de pathologie et l’on parle de contexte d’« andropause » devant un cortège de symptômes évocateurs. Je reprendrai volontiers la définition suivante de l’andropause donnée par l’International Society for the Study of Aging Male : « Syndrome biochimique associé à l’avancée dans l’âge et caractérisé par une diminution des androgènes dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes. Il peut induire une altération de la qualité de vie et affecter la fonction de plusieurs organes. » (Soustelle et al., 2007 ;Wagner et Costa, 2013). Cette définition met bien l’accent sur la présence ou l’absence d’une éventuelle altération de la qualité de vie chez les hommes concernés, notamment au niveau de la sexualité.

QU’EN EST-IL DE LA QUALITÉ DE VIE ET NOTAMMENT DE LA SEXUALITÉ DES SENIORS ?

Sans vouloir trop insister, il me paraît nécessaire de faire un bref rappel sur l’originalité de la sexualité du senior masculin, afin de mieux appréhender la demande clinique et la prise en charge éventuelle. Les travaux de référence demeurent ceux de Masters et Johnson (1966). Après la cinquantaine, du point de vue purement physiologique, la fonction sexuelle de l’homme subit des modifications caractéristiques.


Pour lire la suite et vous abonner


"C'est le moment ou jamais" : Ménopause et sexualité.

Par Brigitte Letombe

Si au XVIIIe siècle seulement 30 % des femmes atteignaient l’âge de la ménopause, aujourd’hui, heureusement, elles sont 90 % à l’atteindre, ce qui correspond à 400 000 nouvelles femmes chaque année en France. L’espérance de vie des femmes étant de 85 ans, c’est un tiers de leur vie qu’elles passeront ménopausées.


La ménopause ne sonne plus le glas de la sexualité ni de la féminité pour la « génération pilule ». Il n’est donc pas question
d’occulter les problèmes psychosexuels liés à cette longue période de vie. De nombreuses études internationales se penchent désormais sur la sexualité et ses problèmes, ce dont on ne peut
que se réjouir d’autant qu’enfin elles s’intéressent aussi à la sexualité féminine. La plus importante d’entre elles retrouve une prévalence de problèmes sexuels féminins de 43 % (plus que chez les hommes...), si globalement on y note une amélioration des dysfonctions sexuelles avec l’âge, il n’en va pas de même avec la sécheresse vaginale et de ses conséquences qui augmentent dans la 5e décade.Incontestablement, la symptomatologie climatérique et la carence estrogénique de la transition ménopausique (et la perception de l’âge qui en découle) se conjuguent à des facteurs psycho-socio-professionnels, relationnels (conjugaux, familiaux) pour aboutir à des répercussions sur la fonction sexuelle et la qualité de vie.

La consultation de la transition ménopausique ou de la ménopause confirmée s’avère être particulièrement propice à l’instauration (s’il n’a pas encore eu lieu) d’un dialogue sur la santé sexuelle. Nombre de femmes souffrent de difficultés sexuelles à cet âge. Si certaines s’enhardissent et osent nous en parler, beaucoup avouent qu’elles espèrent que ce soit les professionnels de santé qui les interrogent spontanément sur cet aspect de leur qualité de vie. Les femmes jusque-là satisfaites du fait de toutes ces modifications physiques et psychologiques personnelles (ou de leur partenaire) pourront être amenées à faire face pour la première fois à des difficultés nouvelles. Quant à celles qui jusque-là souffraient mais n’osaient en parler, elles s’enhardissent alors souvent grâce à l’alibi fourni par la ménopause déculpabilisante permettant
une verbalisation de troubles bien antérieurs mais non exprimables jusque-là.

Le rôle du médecin est là majeur pour expliquer la physiologie des phénomènes de vieillissement, évoquer les moyens thérapeutiques éventuels à disposition, mais aussi pour rassurer, autoriser.
L’aménorrhée ménopausique n’est en effet plus vécue au XXIe siècle comme la retraite de l’utérus et de la sexualité ! Le changement d’attitude sociétale et médiatique vis-à-vis de la sexualité « des seniors » et des femmes, juste retombée du phénomène « Viagra », avec l’apparition des femmes « couguar », en est un peutêtre un signe. En France, des études récentes montrent bien par ailleurs que sur ces vingt dernières années, la fréquence des relations sexuelles et la satisfaction sexuelle ont augmenté chez les femmes de plus de 50 ans.Reste quand même que la ménopause est une étape très particulière dans la vie d’une femme, moment d’extrême fragilité où la relation aux enfants, aux parents, au sexe opposé est en pleine mouvance. C’est le temps des changements professionnels, voire de la retraite, du départ des enfants, des modifications corporelles accompagnant l’arrêt des règles. Cette période de changements, de pertes, de dévalorisation (encore souvent lue dans le regard des autres) est une période de crise qui s’accompagne d’un sentiment de danger, d’urgence du temps qui passe, d’urgence à utiliser le temps qui reste : « C’est le moment où jamais. »

Chaque femme, face à ces changements de repères, devra mobiliser ses capacités adaptatives, réagira différemment en fonction de sa structure mentale et de son vécu pour lutter dans une société qui, même si elle s’en défend, supporte encore mal la « maturité » et la vieillesse, synonymes toujours de chute de performance voire de déchéance.

PRÉVALENCE DES DSF


Selon les études, elle varie de 20 % à 50 % tout âge confondu, et pour les femmes de 40 ans et plus, de 33 % à 51 %. Ces prévalences varient très largement en fonction des DSF étudiées, ainsi pour les troubles du désir cela va de 6 % à 43 %, pour les troubles de l’orgasme de 23 % à 34 %.
Les différentes définitions, méthodesd’étude, type de population étudiée (âge transition ménopausique ou ménopause installée), d’instruments employés validés ou non ainsi que l’utilisation ou non de la détresse personnelle en conséquence, expliquent ces grosses variations de chiffres et doivent nous laisser perplexes quant à la vraie prévalence des DSF.


NOTION DE DÉTRESSE


Les troubles de la sexualité responsables de détresse touchent globalement 12 % des femmes, de façon plus fréquente entre 45-64 ans (14,8 %), contre 10,8 % des femmes plus jeunes et 8 % des plus âgées. On peut en conclure que la période ménopausique semble ainsi être la plus critique.
L’impact de l’âge sur la fonction sexuelle et sur les DSF étudié dans la revue de la littérature par Hayes et Dennerstein montre qu’il existe avec l’âge chez la femme une baisse de la fonction sexuelle, spécifiquement au niveau du désir, de l’intérêt sexuel et de la fréquence de l’orgasme. Le niveau de détresse lié à ces difficultés reste quant à lui stable avec l’âge. Globalement, si l’on s’en tient à l’activité sexuelle, il semble que 75 % des femmes de 40 à 69 ans se déclarent sexuellement actives, dont deux tiers se disent satisfaites, ce qui correspond aux même taux que les plus jeunes femmes.

IMPORTANCE DE L’ACTIVITÉ SEXUELLE JUSQUE TARD DANS LA VIE


Dans l’enquête de Laumann réaliséesur 26 000 personnes entre 40 et 80 ans dans 29 pays, 79 % des hommes et 65 % des femmes de 60 à 69 ans estiment que la sexualité reste importante pour eux, et c’est toujours important pour 64 % des hommes et 37 % des femmes de 70 à 79 ans. La même enquête confirme la fréquence toujours importante des rapports sexuels à cet âge. 70 % des hommes et 64 % des femmes pensent que la capacité sexuelle diminue avec l’âge, mais lorsque les auteurs les interrogent sur l’âge auquel cela se produit, les réponses sont les suivantes: les 40-49 disent entre 60 et 69 ans, les 50-59 à partir de 70 ans et les 60-69 à partir de 75 ans… donc toujours pour la décennie suivante !

IMPORTANCE DE L’ÉTAT DE SANTÉ GLOBAL ET DU PARTENAIRE DANS LA LONGÉVITÉ DE L’ACTIVITÉ SEXUELLE


Si l’espérance de vie est de 85 ans pour les femmes en France, il faut modérer l’enthousiasme par l’âge moyen d’espérance de vie sans invalidité qui est chez nous de 63 ans pour les femmes et 62 ans pour les hommes. Une enquête récente sur 3 005 hommes et femmes aux USA montre que 73 % des 57-64 ans, 53 % des 65- 74 et 26 % des 75-85 ans ont une activité sexuelle, le facteur déterminant étant la présence de problèmes de santé, une des raisons les plus fréquentes d’inactivité sexuelle pour lesfemmes de cette étude étant un problème de santé masculin (64 %) ou un manque d’intérêt sexuel (51 %). Ce qui corrobore les conclusions déjà anciennes de Pfeiffer et al. qui montraient que l’arrêt de la sexualité qui se situait à 60 ans pour les femmes et 68 ans pour les hommes était imputable au conjoint et non à l’épouse.

LONGÉVITÉ NOUVELLE DE LA VIE SEXUELLE ET IMPACT DU STATUT CONJUGAL


Quand même, force est de constater, comme l’a montré récemment Beckman et al. dans une population de 1 506 adultes (946 femmes et 560 hommes) suivie entre 1971 et 2001, que les choses changent : les septuagénaires de 2000 sont 54 % à avoir eu une activité sexuelle dans l’année écoulée, ils n’étaient que 30 % en 1971; chez les femmes mariées, le taux est passé de 38 % à 56 %, chez les femmes célibataires de 1 % à 12 %. On note par ailleurs une proportion
de divorces et de nouveaux couples  qui augmente avec une proportion de satisfaction sexuelle qui s’avère élevée.

Pour lire la suite et vous abonner


La nouvelle ménopause. Marie-Hélène Colson

Au-delà du destin biologique


Quatre femmes sur dix en France, comme dans les autres pays industrialisés, ont plus de cinquante ans. Elles sont donc près de 13 millions à être ménopausées ou sur le point de l’être. Pour la plupart de ces femmes, l’espérance de vie est encore de plus de trente ans. La sexualité, autrefois marginale et cachée après la ménopause, devient aujourd’hui un paramètre de vie comme les autres, voire une revendication qui doit nous faire poser un regard attentif sur cet âge de vie en pleine actualisation de ses repères.

REGARDS SUR LA MÉNOPAUSE

La plupart des civilisations ont longtemps privilégié une image de la féminité principalement centrée sur la fécondité et la reproduction. La sexualité aussi a toujours été partout prohibée en dehors de strictes limites physiologiques, de la puberté au retrait hormonal pour les femmes. Si, en Occident, les attributs liés à la jeunesse, à la beauté ou à la minceur sont fortement valorisés, et seuls capables d’inspirer la séduction, les représentations qui s’attachent à la ménopause varient de manière importante d’une culture à l’autre.

Pour nombre de sociétés traditionnelles, en Afrique et en Amérique latine, l’âge de la ménopause est celui de la sagesse. Les vieilles femmes, débarrassées de la tentation de la séduction et de celle de la sexualité, y jouent un rôle clé dans l’éducation des jeunes femmes, mais aussi au sein de la société des hommes. En Inde, comme dans la plupart des pays d’Afrique, les femmes ménopausées n’étant plus soumises aux contraintes du flux menstruel impur, peuvent librement rejoindre les hommes dans les assemblées et y tenir à parité un rôle décisionneljusque-là interdit. Le terme de ménopause n’existe pas dans la majorité des langues et dialectes asiatiques, les femmes âgées y gagnant un statut implicite spécifique de sagesse particulièrement valorisé, ne nécessitant pas de définition particulière. L’Occident chrétien a, de son côté, plutôt cultivé le côté sombre de la ménopause, la réduisant à ses aspects de perte et de renoncement : perte de la fécondité, de la beauté et de la sexualité. Les vieilles femmes d’antan s’habillent de noir, s’effacent devant leurs filles et leurs belles-filles fécondes, et s’isolent de la vie sociale au lieu d’y prendre une part prépondérante.

Depuis Albert le Grand, et son grimoire au XIIe siècle sur « Les Secrets des femmes », on les considère comme dangereuses pour elles-mêmes et pour les autres, surtout les enfants, car leur sang ne s’écoule plus et son devenir laisse libre cours à l’imagination sur le thème de l’empoisonnement de l’intérieur]. C’est ce sang accumulé et ne se renouvelant pas périodiquement
qui semble responsable pendant longtemps de l’ensemble des troubles liés à cet âge, mélancolie, bouffées de chaleur, prise de poids...

Ce regard sur la ménopause aura la vie longue, entretenu par le corps médical, qui lie le destin des femmes à celui de leurs hormones, et assimile la ménopause à une maladie. Il est repris par la plupart des psychanalystes, et même Helene Deutsch,dont les travaux nourriront pourtant nombre de féministes dont Simone de Beauvoir, n’y échappe pas. Pour elle, la ménopause est une perte symbolique majeure qui ne permet aucune élaboration ni compensation.

DESTIN BIOLOGIQUE ET SEXUALITÉ FÉMININE


Le terme ménopause est utilisé pour la première fois en 1821 par un médecin français, Charles Pierre Louis de Gardanne, dans un livre au titre prometteur : « De la ménopause ou de l’âge critique des femmes ». Il décrit sous ce terme, destiné à remplacer celui de « retour d’âge », moins médical, les inconforts qui s’installent avec le retrait hormonal. Les bouffées de chaleur sont les symptômes les plus incriminés, avec les prises de poids, l’irritabilité ou les troubles de l’humeur. Bizarrement la symptomatologie classiquement corrélée à la ménopause semble finalement assez peu reproductible, et suivant les cultures, les pays et les origines ethniques, la ménopause pourrait aller de l’absence totale de symptomatologie à un inconfort majeur. Les sociétés qui valorisent le statut et l’image de la ménopause sont aussi celles dans lesquelles elle s’avère assez peu symptomatique. 80 % des Américaines en souffrent, mais seulement 20 % des Japonaises. Une certaine vulnérabilité psychologique, ou encore des facteurs somatiques comme l’obésité, ou bien encore le maintien d’une activité physique semblent pouvoir tout autant moduler l’incidence de la symptomatologie à la hausse comme à la baisse.

Dès lors, la légitimité d’un supposé destin biologique inhérent à la qualité de femme semble posée dans ce domaine comme dans les autres, ainsi que le suggérait Simone de Beauvoir. Et les femmes d’aujourd’hui semblent bien faire la démonstration qu’en matière de sexualité aussi, il est possible d’échapper à un destin qui limite leur âge de femme à celui de la procréation.


MÉNOPAUSE ET CRISE DE VIE

C’est au sociologue canadien Elliott Jaques que l’on doit l’idée de la crise de milieu de vie, dans la droite ligne des réflexions d’Erikson à la même époque]. Il définit ainsi en 1965 la première rencontre consciente et réfléchie de l’individu avec la mort, la période de déclin, contemporaine des années du milieu de vie, et qui, autour de la cinquantaine, accompagne la prise de conscience du vieillissement : « L’individu a fini de grandir et il a commencé à vieillir. »


Pour lire la suite et vous abonner